義援金申請書

このの困難な状況において、Family for Familiesへご連絡いただきありがとうございます。COVID-19への感染が世界的に拡大していることから、現在Family for Familiesはこのパンデミックに影響を受けたチームメンバーの方のみの救済に注力しております。義援金支給の対象となるには、下記の基準を満たしていなくてはなりません。

Family for Familiesにご提供いただいたすべての情報は機密情報として取り扱われます。

COVID-19緊急義援金基準

  1. 申請者は、 CoorsTek、Mad Greens、Snappy Salads、またはGoosecross Cellarsの従業員である
  2. 下記の事情により就業不能である:
    • チームメンバーがCOVID-19の検査で陽性となった、あるいは陽性の疑いがある
    • メンバーの家族がCOVID-19の検査で陽性となった、あるいは陽性の疑いがあり、自宅隔離が必要である
    • 学校が閉鎖し、保護者として自宅で子供の面倒を見る必要がある
    • チームメンバーまたはその配偶者が勤務時間削減または一時解雇の状態にある
    • 市/州/国によりチームメンバーの就労が禁止され、特定の場所での隔離または避難命令が出されている

ご質問や詳細については、 info@familyforfamilies.org までお問い合わせください。

緊急義援金を受け取るするには、下記の情報をすべて記入してください。

サポートが必要な際には、 info@familyforfamilies.org までお問い合わせください。

義援金申請書

Grant Request (Japanese): 義援金申請書

Grant Request Form - Japanse.
  • 状況説明 (Situation Description)

  • 状況説明(あなたやあなたのご家族がどのようにCOVID-19の影響を受けているかについてご説明ください)
  • 重要書類を添付してください。 - 補助書類医師の診断書、陽性の検査結果、学校閉鎖の通知、同パンデミックの影響による配偶者の収入減など。
  • 振込先 (Payment Information)

    義援金が承認された場合の振込先の口座情報を提供してください。銀行名、SWIFTコード(義援金はアメリカより送金されます)、口座番号をお知らせください。義援金の送金には銀行口座の情報が必要です。 本情報はFamily for Familiesによって機密扱いで義援金の送金の目的でのみ使用されます。
  • 申請書の送信および同意 (Form Submission and Consent)

    本申請を行うにあたり、私はCOVID-19による影響を受けており、上記「基準」を満たし、上記を含むすべての情報が真実に相違なく正確であることを誓約いたします。私は、同基準を満たさない場合、義援金の受け取りが保証されないことを承知しています。意図的な偽りの供述、情報または同申請書類に不備がある場合、今回や今後の義援金申請ができなくなります。私は、勤務先が雇用契約の解除を含む是正措置を取る可能性もあることを承知しています。
  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.